延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院、咸陽(yáng)市心腦血管病醫(yī)院(712000)
霍金蓮 慕廷民 李長(zhǎng)安 袁彩華 黃勇 康玲
我院從1999年9月～2001年6月對(duì)發(fā)病48小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)行性加重的腦血栓形成患者進(jìn)行尿激酶治療，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了綜合性治療探求，并與傳統(tǒng)治療進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 一般資料
1.1 病例來(lái)源及選擇：我院首診，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性加重的腦血栓形成患者120例，經(jīng)CT確診，并排除了腦出血。全部病例符合1995年第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機(jī)分為治療組 1.治療組2.治療組 3.及對(duì)照組，治療組與對(duì)照組年齡、性別、病程及病情輕重程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異。
1.2 臨床資料：治療組共90例，男49例，女41例，年齡最小38歲，最大75歲，病程平均26.20小時(shí)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分：治療組1為16.90±10.1，治療組2為17.08±9.26，治療組3為17.2±8.92。對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡最小39歲、最大75歲，病程平均為25.05小時(shí)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分為17.09±9.06。
1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合進(jìn)展型腦血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備溶栓條件者。
1.4 治療方法
1.4.1 基礎(chǔ)治療：尿激酶30萬(wàn)u加入生理鹽水40ml靜注，12小時(shí)1次，連用3日。
1.4.2對(duì)照組治療：在基礎(chǔ)治療同時(shí)，給706代血漿500ml加復(fù)方丹參20ml，1日1次靜滴，5%葡萄糖250ml（糖尿病者用生理鹽水）加胞二磷膽堿1.0，維生素C3.0，1日1次靜滴。均21日。
1.4.3治療組1:對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加低分子肝素鈣5000u，臍周皮下注射12小時(shí)1次，連用7天。
1.4.4 治療組2：對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給生理鹽水250ml加尼莫地平4mg，1日1次靜滴，連用7天。
1.4.5 治療組3:在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給低分子肝素鈣5000u臍周皮下注射，12小時(shí)1次；生理鹽水250ml加尼莫地平4mg靜滴，1日1次。均連用7天。
2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1992年《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）草案》卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)分后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
3 結(jié)果
3.1 各組治療24小時(shí)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，見(jiàn)表1。
表1 各組治療24小時(shí)前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（x±s）
| 例數(shù) | 治療前 | 治療后 | |
| 對(duì)照組 | 30 | 17.09±9.08△ | 15.62±9.29 |
| 治療組1 | 30 | 16.90±10.1* | 10.57±10.12* |
| 治療組2 | 30 | 17.08±9.26* | 12.05±8.49* |
| 治療組3 | 30 | 17.20±8.92** | 9.7±10.8** |
△對(duì)照組治療前后相比P＞0.05
*治療組1、2治療前后相比P＜0.05
**治療組3治療前后相比P＜0.01
3.2 治療24～36小時(shí)后各組病情反復(fù)情況分析，見(jiàn)表2。
表2 治療24～36小時(shí)后各組病情反復(fù)情況比較
| 例數(shù) | 病情反復(fù) | 病情無(wú)反復(fù) | 反復(fù)率(%) | |
| 對(duì)照組 | 30 | 17 | 13 | 56.67 |
| 治療組1 | 30 | 8 | 22 | 26.66* |
| 治療組2 | 30 | 9 | 21 | 30.00* |
| 治療組3 | 30 | 6 | 24 | 20.00** |
治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組
*治療組1、2與對(duì)照組比較P＜0.05
**治療組3與對(duì)照組比較P＜0.01
3.3 治療后24小時(shí)TCD平均血流速度比較，見(jiàn)表3。
表3 治療后24小時(shí)TCD平均血流速度比較
| 例數(shù) | 治療前 | 治療后 | |||||
| 大腦前動(dòng)脈(m/s) | 大腦中動(dòng)脈(m/s) | 大腦后動(dòng)脈(m/s) | 大腦前動(dòng)脈(m/s) | 大腦中動(dòng)脈(m/s) | 大腦后動(dòng)脈(m/s) | ||
| 對(duì)照組 | 30 | 40.02±10.42 | 46.23±4.10 | 29.22±6.55 | 41.01±8.21 | 48.54±5.05 | 32.07±5.92 |
| 治療組1 | 30 | 38.99±8.98 | 45.21±4.62 | 30.30±5.68 | 44.25±7.20 | 46.28±5.03 | 34.62±5.26 |
| 治療組2 | 30 | 40.92±9.20* | 44.3±5.26* | 30.04±4.97* | 48.22±9.35* | 55.01±6.28* | 39.23±6.28* |
| 治療組3 | 30 | 39.05±8.22* | 43.26±4.92* | 32.41±5.86* | 47.72±8.26* | 53.22±6.55* | 38.82±7.02* |
治療組2、3大腦前、中、后動(dòng)脈平均血流速度明顯增加。
*治療組2、3治療前后大腦前、中、后動(dòng)脈平均血流速度比較P＜0.05
3.4 治療后24小時(shí)血凝系列比較
表4 各組治療后24小時(shí)血凝系列比較
| 例數(shù) | PT(s) | APTT(s) | |||
| 治療前 | 治療后 | 治療前 | 治療后 | ||
| 對(duì)照組 | 30 | 13.67±0.15 | 14.12±0.21 | 35.50±4.30 | 39.20±3.80 |
| 治療組1 | 30 | 13.55±0.22* | 16.56±0.18* | 35.44±4.20* | 49.58±3.20* |
| 治療組2 | 30 | 13.12±0.31 | 15.12±0.25 | 24.82±3.90 | 42.22±2.91 |
| 治療組3 | 30 | 13.02±0.28* | 17.59±0.31* | 35.04±4.10* | 49.92±2.83* |
*治療組1、3優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05
注：PT（凝血酶原時(shí)間），APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）
3.5 治療21天后各組臨床療效觀察，療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。
表5 各組21天后臨床療效比較
| 例數(shù) | 基本治療 | 顯著進(jìn)步 | 進(jìn)步 | 無(wú)變化 | 惡化 | 治愈率(%) | |
| 對(duì)照組 | 30 | 8 | 15 | 5 | 2 | 0 | 26.25 |
| 治療組1 | 30 | 15 | 10 | 4 | 1 | 0 | 50.00* |
| 治療組2 | 30 | 14 | 11 | 4 | 1 | 0 | 46.67* |
| 治療組3 | 30 | 18 | 7 | 5 | 0 | 0 | 60.00** |
治療組與對(duì)照組療效比較有顯著性差異，*P＜0.05 **P＜0.01
4 討論
進(jìn)展型腦血栓是指發(fā)病以后在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性加重或在更長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)加重的腦血栓。如何在入院以后控制病情繼續(xù)加重，特別在溶栓治療以后鞏固溶栓治療療效，是臨床最難以解決的問(wèn)題。本研究在溶栓治療及傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)進(jìn)展型腦血栓形成的病理生理的新認(rèn)識(shí)，從清除自由基、搶救半暗帶、防止再閉塞等入手利用藥物從病理生理的角度進(jìn)行綜合治療。從本組治療結(jié)果看，取得了一定療效。
4.1 搶救半暗帶：溶栓治療的目的是溶解血栓使血管再通或改善腦血循環(huán)，搶救半暗帶，使喪失神經(jīng)功能而沒(méi)有死亡的腦細(xì)胞重新恢復(fù)功能，從而防止病情進(jìn)一步惡化。本組結(jié)果從表1可知，溶栓治療能明顯改善腦血栓的臨床癥狀，治療組1優(yōu)于治療組2及對(duì)照組，治療組3療效最好，（P＜0.01）。由表4可以看出各組治療前后血凝系列的顯著變化，治療組1也優(yōu)于治療組2及對(duì)照組（P＜0.05），治療組3效果最好。充分肯定尿激酶、低分子肝素鈣的獨(dú)特療效及加用自由基清除劑，腦保護(hù)劑的綜合療效。從表2可知，治療組1、2、3較對(duì)照組在防止病情繼續(xù)加重方面具有確切的療效。再?gòu)谋?看TCD平均血流速度，治療組2、3與對(duì)照組比較，更能改善腦的供血，證明尼莫地平具有明顯改善腦供血，清除自由基及搶救半暗帶的功效。
4.2 再閉塞及再灌注損傷：本組表2可以看出，在治療24～36小時(shí)后，原有在溶栓基礎(chǔ)上減輕的臨床癥狀，有部分病例加重（或恢復(fù)在溶栓時(shí)的水平），有部分病例無(wú)加重，以對(duì)照組為重，有顯著性差異（P＜0.05），但治療組3較1、2組有更好的療效。充分說(shuō)明抗凝、擴(kuò)血管劑聯(lián)合應(yīng)用療效更好。因?yàn)榈头肿痈嗡剽}可以控制再閉塞，尼莫地平可以清除自由基減輕再灌注損傷。
4.3 總體療效：本組治療組較對(duì)照組有較高治愈率（P＜0.05）,而且抗凝與擴(kuò)血管聯(lián)合應(yīng)用有更高的治療效果（P＜0.01），充分證明在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，使用抗凝、擴(kuò)血管藥物，能防止臨床癥狀的加重。而且聯(lián)合用藥，利用藥物的協(xié)同作用，同時(shí)減輕了用藥過(guò)程中帶來(lái)的負(fù)面影響，使進(jìn)展型腦血栓治愈率顯著提高。
4.4 副作用：各組在治療過(guò)程中，累計(jì)牙齦出血5例，皮膚粘膜出血8例，以治療組1高為主，（分別為2、3例），治療組3最低（分別為1、0例）雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可說(shuō)明尿激酶聯(lián)用低分子肝素鈣具有很好的溶栓、抗凝作用。如與自由基清除劑，腦保護(hù)劑聯(lián)合使用療效確切可靠。
總之，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)進(jìn)展型腦血栓病理生理的新認(rèn)識(shí)，采用抗凝、擴(kuò)張腦血管及腦細(xì)胞保護(hù)劑等藥物治療進(jìn)展型腦血栓，有更好的用藥前景及臨床療效。
參考文獻(xiàn)
1 王新德，各類腦血管病診斷要點(diǎn)，中華神經(jīng)精神科雜志，1996;29(6):379.
2 孟家眉，主編.神經(jīng)內(nèi)科臨床新進(jìn)展，北京出版社，1994:93～96.
3 陳清棠。全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)“腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）”，中華神經(jīng)精神科雜志，1996;29(6):381。
