普通外科一病區(qū)：普外肝膽科是我院的優(yōu)勢(shì)專科?？剖覔碛嗅t(yī)師8名，教授主任醫(yī)師2名，副教授，副主任醫(yī)師2名，研究生3名，聘西安交通大學(xué)第一附院肝膽外科王林教授，耿智敏教授為名譽(yù)教授。科室設(shè)備齊全，配備腹腔鏡設(shè)備5套，膽道鏡2套，奧林巴斯十二指腸鏡一臺(tái)，超聲刀2臺(tái)。微創(chuàng)專業(yè)是我科的強(qiáng)勢(shì)專業(yè)，我科室的腹腔鏡技術(shù)屬咸陽領(lǐng)先，可以很好完成腹腔鏡下膽囊切除，膽囊切除+膽總管切開取石，單孔腹腔鏡膽囊切除，腹腔鏡下肝囊腫開窗引流，腹腔鏡下肝葉切除，腹腔鏡下闌尾切除及腹腔鏡下胰腺疾病的診療。腹腔鏡下胃癌，直腸癌的胃腸道腫瘤的根治術(shù)。乳腺癌改良根治術(shù)（保乳），甲狀腺良惡性腫瘤手術(shù)及保守治療。各類疝氣，靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)肝癌，膽囊癌，膽管癌，胰頭癌，肝硬化門脈高壓癥及各類急危重疾病治療均有良好效果。普外肝膽科是一個(gè)以技術(shù)精湛，治療護(hù)理出眾優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，秉承救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)的理念，給廣大患者以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
醫(yī)療設(shè)備及儀器介紹
1.德國(guó)進(jìn)口wolf牌腹腔鏡設(shè)備。
2.德國(guó)進(jìn)口wolf膽道鏡及取石碎石器械。
3.乳腺成像設(shè)備。
4.激光治療儀。
5.強(qiáng)生超聲刀。
6.高頻等離子電刀。
7.奧林巴斯十二指腸鏡
肝膽及微創(chuàng)專業(yè)手術(shù)范圍
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)
腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石
單孔腹腔鏡膽囊切除
腹腔鏡下肝囊腫開窗引流
腹腔鏡下肝葉切除
腹腔鏡下胰腺疾病的診療
腹腔鏡下胃癌，直腸癌的胃腸道腫瘤的根治術(shù)。
膽囊癌，胰頭癌，膽管癌，肝癌的根治術(shù)
急性胰腺炎，胰腺良性腫瘤的診治。
肝硬化門脈高壓癥，難以控制的上消化道大出血
各類外傷致臟器破裂的急診手術(shù)。
十二指腸鏡引導(dǎo)下ERCP，EST（十二指腸乳頭切開取石），及各類膽道胰腺支架植入的微創(chuàng)手術(shù)
普通外科及微創(chuàng)專業(yè)手術(shù)范圍
腹腔鏡下闌尾切除
腹腔鏡下胃癌，直腸癌的胃腸道腫瘤的根治術(shù)。
各類疝氣，靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)
乳腺癌改良根治術(shù)（保乳）
甲狀腺良惡性腫瘤手術(shù)。
胃癌，賁門癌，直腸癌，結(jié)腸癌的胃腸腫瘤的擴(kuò)大根治術(shù)
后腹膜腫瘤切除術(shù)
各類外傷致胃腸道破裂的修復(fù)手術(shù)。
經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)技術(shù)
經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績(jī)，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。
簡(jiǎn)介
經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)誕生于60年代后期，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。1968年首次報(bào)道了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來診斷膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報(bào)道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，開辟了治療性ERCP時(shí)代。通過ERCP可以在內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術(shù)、 膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，MRCP因其無創(chuàng)、無X線照射、不需造影劑等優(yōu)點(diǎn)己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉(zhuǎn)向胰膽疾病的治療，由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績(jī)，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段[1]。
適應(yīng)癥
1.膽道梗阻引起的黃疸
2.臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等）
3.胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等
4.原因不明的胰腺炎
5.Oddi括約肌測(cè)壓
6.胰管或膽管的組織活檢
需要強(qiáng)調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術(shù)（MRCP）的進(jìn)步，單純?cè)\斷性的ERCP目前很少應(yīng)用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實(shí)需要 ERCP協(xié)助診斷時(shí)才考慮應(yīng)用。
禁忌癥
1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者
2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）
3.對(duì)碘造影劑過敏
術(shù)前準(zhǔn)備
1.嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)，操作難度，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的術(shù)前處理（預(yù)防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。
2.術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
3.術(shù)前作碘造影劑過敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6-8小時(shí)。
4.術(shù)前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。
5.對(duì)于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應(yīng)提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術(shù)前檢測(cè)血小板和凝血指標(biāo)。
操作過程
1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過食管、胃、進(jìn)入十二指腸降段， 找到十二指腸乳頭。
2.插管: 選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插入乳頭。多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85 %以上，導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。
3.造影: 在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。 盡量減少不必要的胰管顯影，以防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。
4.拍片: 胰膽管顯影后，進(jìn)行拍片存儲(chǔ)。
5.治療：根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內(nèi)鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。
術(shù)后護(hù)理
1.術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用抗生素三天，以防感染。
2.密切觀察臨床上有無發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。
3.術(shù)后檢查血常規(guī)及血淀粉酶動(dòng)態(tài)變化情況。
并發(fā)癥
1.胰腺炎：ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率為1-7 %，有些情況下發(fā)病率會(huì)更高。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該告知病人ERCP術(shù)后胰腺炎可能很嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、需要手術(shù)治療甚至死亡。病人和操作的因素都會(huì)影響ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率，在設(shè)計(jì)操作方案及簽署知情同意時(shí)都應(yīng)該考慮到。
2.括約肌切開術(shù)后出血：大部分出血可自行停止，對(duì)于持續(xù)活動(dòng)性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手術(shù)治療。
3.感染性并發(fā)癥：膽管炎多見。術(shù)后膽管炎發(fā)病率不超過1 %，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。
4.消化道穿孔：穿孔可能由于導(dǎo)絲、括約肌切開或內(nèi)鏡在遠(yuǎn)離乳頭部位引起的。ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機(jī)械穿孔，或者由于括約肌切開、導(dǎo)絲置入或者其他治療操作。手術(shù)導(dǎo)致的解剖改變會(huì)明顯增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)（比如既往胃大部切除畢II術(shù)后患者）。小的穿孔內(nèi)科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術(shù)處理。
在胰腺膽疾病中的臨床應(yīng)用
膽總管結(jié)石
膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。在選擇性膽管插管失敗時(shí)，可行預(yù)切開術(shù)，但其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于常規(guī)方法。除乳頭括約肌切開外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴(kuò)張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術(shù)后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴(kuò)張。取出結(jié)石通常選擇氣囊或網(wǎng)籃，大結(jié)石或崁頓結(jié)石，取石較困難，可以選擇機(jī)械碎石。取石不成功，應(yīng)置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。
良惡性膽道狹窄
ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下穿刺均可提供組織學(xué)診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術(shù)后并發(fā)癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發(fā)癥。對(duì)于膽管狹窄可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時(shí)間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及塑料支架開通時(shí)間短的病人。膽道支架也有助于術(shù)后膽道狹窄及膽瘺的治療。Oddi氏括約肌功能障礙
Oddi氏括約肌功能障礙表現(xiàn)與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約肌切開后疼痛消失。一些研究認(rèn)為括約肌切開有益，但尚未得到公認(rèn)，應(yīng)進(jìn)一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎。
慢性胰腺炎
ERCP行胰管造影，對(duì)有癥狀的胰管結(jié)石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過擴(kuò)張和支架治療可得到有效的治療，對(duì)于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內(nèi)鏡治療，只有內(nèi)鏡治療無效或復(fù)發(fā)的病例可考慮采用手術(shù)治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結(jié)石可誘發(fā)腹痛和急性胰腺炎，因?yàn)橐裙塥M窄，胰管括約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石后再嘗試內(nèi)鏡下取石 。
胰瘺
胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術(shù)損傷造成。胰瘺可出現(xiàn)胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時(shí)存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴(yán)重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。
胰腺囊腫
ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經(jīng)乳頭治療，不通者可經(jīng)胃或十二指腸引流。EUS可用來穿刺前定位，以避開血管。 與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經(jīng)乳頭放置胰管支架。經(jīng)胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術(shù)要求較高，但技術(shù)熟練的醫(yī)師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。
科室主任：姚春和 13891497010
科室電話：029—33783995
科室位置：外科大樓十四層
