護理部 張婷
護理文書是病案資料的重要組成部分，反映患者的病情變化、治療情況與護理質量，同時也是保護醫(yī)患雙方合法權益的直接法律證據(jù)。為提升護理人員護理病歷書寫水平，結合醫(yī)院醫(yī)療安全質量年活動，8月17日至20日，護理部組織“掌握書寫規(guī)范，護理文件書寫評比”為期四天護理文件書寫評比活動。通過病歷評比，相互學習交流，進一步提高各科室護理文件書寫質量。以達到找出目前護理病歷書寫中存在的問題和不足并進行改進的目的，借鑒?？谱o理記錄單設計形式及內容，達到簡化記錄，準確反映病情觀察記錄，減少記錄時間。
有47個臨床科室、135份病案參評，以及各病區(qū)護士長及質控組長94位評委參加。為保證此項活動開展的公平、公正原則，要求每個病區(qū)提供參評病歷：死亡患者護理記錄單一份、專科病人護理記錄單一份、護理大病歷一份進行參評，并要求均為2015年出科病歷，參照《護理文件書寫質量標準》各評委認真對每份護理記錄進行點評，分別指出優(yōu)、缺點和改進意見。
因休假等原因，按照全程參加的79位評委評分，匯總參賽的病案分數(shù)，對平均成績排名前十的消化內科、心內六病區(qū)、心臟VIP、兒科、心內三病區(qū)、神內十病區(qū)、心內七病區(qū)、呼吸內科、骨二科、腎病科，按照相關規(guī)定予以獎勵。
通過本次病案評比，工作一直認真的科室，病案成績依然保持在最佳狀態(tài)，可謂真金不怕火煉，端正的態(tài)度值得我們大家學習。此次發(fā)現(xiàn)的問題，在以后的工作中將做為我們改進的目標，同時也發(fā)現(xiàn)低年資護士在護理文件書寫中，有很多不足之處，護理部將督導科室，制定訓練計劃，提升專業(yè)內涵，不斷地完善病歷書寫質量，為保證護理文件書寫質量的提高打好基礎。
